Голові Дворічанської районної державної адміністрації
Юрію СТРУКОВУ
62702, Харківська область, смт.Дворічна, вул.Слобожанська, 8
тел.7-63-43
e-mail: : dvorichanska@rda.kh.gov.ua
____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові (найменування) запитувача інформації, поштова адреса або адреса електронної пошти, номер засобу зв’язку)
З А П И Т
на інформацію
Відповідно до статті 19 Закону України «Про доступ до публічної інформації» прошу надати мені (повідомити мене)
__________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ ______________________________________ (вказується загальний опис інформації або вид, назва, реквізити чи зміст документа, щодо якого зроблено запит, якщо запитувачу це відомо)
«___» __________ 20__ року ___________________
(підпис запитувача інформації)
