Голові Дворічанської районної державної адміністрації

Приходьку В.А.

 62702, Харківська область, смт.Дворічна, вул.Слобожанська, 8

тел.7-63-43, 7-68-96

e-mail: :  dvorichanska@rda.kh.gov.ua

____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові (найменування) запитувача інформації, поштова адреса або адреса електронної пошти, номер засобу зв’язку)

З А П И Т

на інформацію

         Відповідно до статті 19 Закону України «Про доступ до публічної інформації» прошу надати мені (повідомити мене)

__________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ ______________________________________ (вказується загальний опис інформації або вид, назва, реквізити чи зміст документа, щодо якого зроблено запит, якщо запитувачу це відомо)

«___» __________ 20__ року                                         ___________________

                                                                               (підпис запитувача інформації)